Historia Clínica

Historia Clínica 

La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los
datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el  valor legal, es decir sujeta a los
preceptos o mandatos de la Ley en  cuanto a la veracidad de su contenido.
ORGANIZACIÓN 
 Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clínica
relacionado a sus objetivos y necesidades.
básicas: anamnesis y examen físico.
ANAMNESIS, INTERROGATORIO

El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el
médico para averiguar y conocer a  través del relato oral o gesticulaciones,
datos fundamentales para el  diagnóstico de la enfermedad actual.
 Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícil Interrogatorio
 Datos filiatorios
 Motivo de consulta
 Enfermedad actual
 Antecedentes enfermedad actual
 Antecedentes personales
 Antecedentes familiares (convivientes)
 Antecedentes hereditarios (consanguíneos)
EXAMEN FÍSICO

 El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y
desarrolla el médico para reconocer por la inspección, palpación, percusión y auscultación, características de  normalidad y/o detectar la presencia  de signos que identifican enfermedad.
Examen físico general. Proporciona datos que se obtienen con la sola
observación o inspección del paciente.
 Examen físico especial. Estudia aparatos  o sistemas distribuidos en todo el organismo
(piel, celularsubcutáneo, respiratorio).
Examen físico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas
en forma individual.